Mme F., 20 ans, est une étudiante en deuxième année de licence de droit. Elle est adressée par son médecin traitant à un chirurgien pour la prise en charge d’un kyste sacro-coccygien, dans un contexte de récidive.

Depuis plusieurs jours, la patiente présente une douleur vive de la région sacro-coccygienne. Il s’agit du deuxième épisode. Quatorze mois auparavant, un abcès au même niveau avait fistulisé spontanément. Son médecin traitant avait alors préconisé des soins locaux réalisés par une infirmière libérale et recommandé une consultation chirurgicale afin d’évaluer l’indication d’un traitement chirurgical à froid de cette maladie pilonidale.

Les soins locaux avaient permis une cicatrisation en deux semaines. La patiente avait toutefois "oublié" de consulter le chirurgien.

Face à cette récidive, elle consulte cette fois-ci dans un contexte d’urgence. L’examen clinique met en évidence une zone inflammatoire avec, en son centre, une collection purulente expliquant les douleurs.

Le chirurgien lui explique les conclusions de son examen et propose une intervention chirurgicale. Il précise qu’une exploration des lésions pourra être réalisée sous anesthésie, notamment afin de rechercher d’éventuels trajets de drainage à l’aide d’un test au bleu.

La patiente accepte le principe de l’intervention après avoir reçu les informations nécessaires. La consultation préanesthésique est réalisée dans la continuité de la consultation chirurgicale, l’intervention étant programmée dès le lendemain dans le cadre d’un parcours ambulatoire.

Aucun antécédent notable n’est relevé lors de cette consultation. Une anesthésie locorégionale par rachianesthésie est proposée. Après information sur les avantages et les inconvénients de cette technique, la patiente donne son accord.

Le lendemain, Mme F. est admise dans le secteur ambulatoire. Après les formalités administratives, elle est transférée au bloc opératoire.

L’entretien préopératoire ne met en évidence aucune contre-indication à la réalisation de l’intervention.

La patiente est installée en salle d’opération. La ponction intrathécale est réalisée en L2-L3, sans difficulté, à l’aide d’une aiguille de 27 G. L’anesthésique local est administré.

Une fois l’anesthésie installée, Mme F. est placée en décubitus ventral. Aucune modification hémodynamique particulière n’est observée.

L’intervention est réalisée avec un test au bleu permettant d’identifier les lésions et de réaliser une excision proportionnée des tissus inflammatoires et des trajets de drainage.

L’excision est néanmoins conséquente. Craignant la survenue d’un saignement dans les suites postopératoires, le chirurgien recommande une surveillance en hospitalisation conventionnelle durant la nuit. La patiente accepte cette proposition.

À la fin de l’intervention, Mme F. est transférée en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) afin notamment de surveiller la levée du bloc moteur et sensitif.

Les suites immédiates sont sans particularité. La patiente est transférée dans le service d’hospitalisation vers 18 heures.

L'apparition des premiers symptômes

Les premiers soins postopératoires ne mettent en évidence aucune anomalie.

Vers 5 heures du matin, lors du tour de soins, la patiente se plaint cependant de douleurs abdominales irradiant vers la région lombaire.

Conformément au protocole du service, des antalgiques de palier 2 lui sont administrés.

À 8 heures, la douleur persiste. L’infirmière prévient alors le médecin anesthésiste qui vient examiner rapidement la patiente.

L’hypothèse d’un globe vésical est évoquée. Le médecin demande à l’infirmière de réaliser un sondage urinaire.

Celui-ci permet d’évacuer 1 500 ml d’urines.

Une importante distension vésicale est alors suspectée, avec la crainte d’une atteinte de la fonction vésicale.

L’hospitalisation est prolongée de trois jours. Une sonde urinaire est maintenue et un avis urologique est demandé.

La patiente rentre ensuite à domicile avec sa sonde. L’infirmière libérale chargée de ses soins la retire le lendemain matin.

Mais dans l’après-midi, Mme F. retourne aux urgences devant la réapparition des douleurs abdominales. Un nouveau sondage urinaire est réalisé et permet d'évacuer 800 ml d’urines.

Elle est hospitalisée jusqu’au lendemain et une reprise des mictions est observée. Elle regagne alors son domicile.

Trois jours plus tard, les douleurs abdominales réapparaissent. Une nouvelle consultation aux urgences conduit à un sondage urinaire qui retrouve cette fois encore 1 500 ml d’urines.

La patiente est réhospitalisée. Un bilan urodynamique est réalisé et objective une vessie "claquée".

Une complication qui va bouleverser la vie de la patiente

Au cours de l’année suivante, malgré plusieurs traitements médicamenteux, Mme F. présente de nombreux épisodes de rétention urinaire nécessitant des prises en charge hospitalières répétées.

Plusieurs infections urinaires surviennent également.

De nombreux avis spécialisés sont sollicités. Dans l’attente d’une amélioration, la solution des auto-sondages est privilégiée.

La fréquence des épisodes est particulièrement importante : une à deux fois par mois, avec des hospitalisations pouvant durer plusieurs jours.

Cette succession d'événements a des conséquences majeures sur la vie de cette jeune femme.

Elle ne peut plus poursuivre normalement ses études et doit mettre son cursus universitaire entre parenthèses.

Mme F. adresse une réclamation à la Direction générale de l’établissement de santé.
En l’absence de consolidation de cette complication médicale, sa plainte est examinée à plusieurs reprises en Commission des usagers.

L’événement est classé comme événement indésirable grave (EIG). Considéré comme évitable, il fait l’objet d’une analyse dans le cadre d’une démarche de gestion des risques.

Les données utilisées pour cette analyse sont recueillies auprès des professionnels de santé ayant participé à la prise en charge de la patiente. Elles reposent notamment sur des entretiens individuels, l’analyse des documents disponibles et la lecture du dossier patient.

Cause immédiate

• La douleur abdominale est initialement signalée par la patiente lors du tour de soins.
• La cause de la rétention urinaire retenue par les experts est un blocage du sphincter vésical favorisé par la rachianesthésie, complication connue de cette technique anesthésique.
• Mais l’analyse montre rapidement que la complication anesthésique ne suffit pas à expliquer, à elle seule, la gravité et la durée de l’événement.
• Il faut rechercher les causes profondes et les défaillances des différentes barrières de sécurité.
   

Causes profondes : analyse selon la grille ALARM

Les conséquences de cet événement sont particulièrement lourdes.

Pour la patiente :

• Une perte de confiance envers l’équipe soignante.
• Des épisodes répétés de rétention urinaire ayant un impact important sur sa vie quotidienne.
• De nombreuses hospitalisations liées à cette complication.
• L’interruption de son cursus universitaire.
• L’apparition progressive d’un syndrome dépressif face à l’absence de solution durable et à la persistance de la complication.

Pour l’établissement : qui doit également faire face à plusieurs conséquences :

• Une prolongation de l’hospitalisation conventionnelle.
• Une réclamation de la patiente.
• Une dégradation de son image, notamment à travers des commentaires défavorables sur les réseaux sociaux.

L’analyse permet de mettre en évidence les différentes barrières qui auraient pu prévenir ou limiter l’événement.

Le Bladderscan : un équipement simple, mais une barrière potentiellement utile

Au cours de l’analyse collégiale, l’équipe médico-chirurgicale souligne que l’identification clinique d’un globe vésical n’est pas toujours aisée et peut conduire à une évaluation faussement négative.
Un dispositif portable permettant de mesurer le volume vésical, de type Bladderscan, offre une mesure non traumatique et simple du contenu vésical.

La simplicité d’utilisation et l’intérêt potentiel de cet équipement expliquent les demandes répétées formulées dans le cadre du plan d’équipement de l’établissement.

L’analyse de cet événement permet de dégager plusieurs actions concrètes.

1. Renforcer la déclaration des événements indésirables

Il apparaît nécessaire de resensibiliser les professionnels à la déclaration des événements indésirables et des événements porteurs de risques.

L’objectif n’est pas de rechercher un responsable, mais d’identifier les vulnérabilités de l’organisation, des procédures et des pratiques.

2. Organiser des retours d’expérience réguliers

L’établissement décide de mettre en place un "quart d’heure de la sécurité" chaque jeudi matin, complété par une affiche permettant de relayer les messages clés auprès des professionnels absents.

Ce temps court doit permettre de transformer les événements analysés en enseignements collectifs.

3. Formaliser la surveillance après rachianesthésie

Une procédure doit préciser :

• les effets attendus de la rachianesthésie,
• les complications potentielles,
• les signes d’alerte à rechercher,
• les modalités de surveillance,
• les professionnels responsables de cette surveillance,
• les conduites à tenir en cas d’anomalie,
• l’objectif est de ne plus laisser reposer la sécurité sur la seule connaissance individuelle des professionnels.

4. Sécuriser l’intégration des nouveaux professionnels

L’accueil des nouveaux arrivants doit être formalisé.

Les connaissances et compétences nécessaires doivent être définies avant l’autonomisation des professionnels et leur maîtrise doit pouvoir être évaluée.

Dans ce dossier, l’analyse révèle une chaîne de responsabilité impliquant plusieurs métiers du soin.

Les barrières de prévention doivent donc être construites autour des compétences nécessaires à chaque étape du parcours.

5. Repenser le choix des équipements

Le processus de choix des équipements biomédicaux doit intégrer un véritable critère de prévention des risques médicaux.

L’innovation technique ne doit pas constituer le seul ou le principal critère de décision.
La question doit également être : quel équipement peut contribuer à réduire un risque identifié dans notre organisation ?

Une nouvelle fois, "le diable est dans le détail".

La complication liée à la rachianesthésie était connue. Elle était cependant peu fréquente et insuffisamment connue des professionnels du secteur d’hospitalisation.

Pour cette jeune patiente, les conséquences ont été considérables : rétentions urinaires répétées, infections, hospitalisations successives, interruption des études et altération progressive de sa qualité de vie.

L’analyse montre surtout que l’événement n’est pas la conséquence d’une seule erreur individuelle. Il résulte de l’accumulation de plusieurs fragilités : absence de protocole, absence de prescription spécifique, manque de formation, intégration insuffisamment formalisée des nouveaux professionnels, faible partage des retours d’expérience et absence d’un équipement permettant une évaluation simple du volume vésical.

Le turn-over important des équipes soignantes constitue également un facteur à prendre en compte. Il rend indispensable une organisation permettant de transmettre les connaissances, maintenir les compétences et partager les enseignements issus des événements indésirables.
La sécurité des soins ne peut donc pas reposer uniquement sur l’expérience individuelle des professionnels. Elle doit être organisée, formalisée et entretenue collectivement.

C’est précisément le rôle des barrières de sécurité : faire en sorte qu’une complication connue ne devienne pas, par l’absence de surveillance ou de coordination, un événement aux conséquences durables pour le patient.